Информационное добровольное согласие гостя на проведение СПА процедур

На основании ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года “ОБ
ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ” Посетитель
сети салонов тайского массажа и спа «SenSip», пользуется правом получить
информацию об услуге с тем, чтобы принять решение, посещать или не посещать
салон тайского массажа и спа «SenSip», проводить или не проводить СПА-
процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения
предоставляются для более качественного информирования посетителя до
предоставления посетителем согласия на проведение СПА-процедуры или
посещения им салона тайского массажа и спа «SenSip».

Я, _____________________________________________________________________
добровольно прошу специалиста салона тайского массажа и спа «SenSip» провести
СПА-процедуру и (или) массажный уход.
Я сообщаю об известных мне аллергических реакциях на:
_______________________________________________________________________
о своих вредных привычках:
_______________________________________________________________________
о применяемых мной медицинских препаратах:
_______________________________________________________________________
о наличии у меня хронических заболеваний:
_______________________________________________________________________

Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих
противопоказаниях к СПА-процедурам и массажному уходу, а именно:
абсолютные противопоказания:
– грипп, ОРВИ, острые лихорадочные состояния;
– гнойные процессы любой локализации;
– различные заболевания кожи, ногтей, волос (инфекции, грибок);
– злокачественные опухоли;
– болезни крови, кровотечения и склонность к ним, склонность к
тромбообразованию;
– остеомиелит, гангрена, трофические язвы;
– острое воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, тромбоз,
тромбофлебит, выраженное варикозное расширение вен;
– гипертонический криз;
– аневризма аорты и сердца;
– недостаточность кровообращения третьей степени;
– пороки клапанов сердца в стадии декомпенсации;
– острая ишемия миокарда;
– расстройство функций ЖКТ (тошнота, рвота, диарея);
– выраженный атеросклероз мозговых сосудов;
– заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям;
– почечная недостаточность;
– печеночная недостаточность;
– венерические заболевания;
– активная форма туберкулеза;

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГОСТЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ СПА-ПРОЦЕДУР
И МАССАЖНЫХ УХОДОВ
– психические заболевания с чрезмерным возбуждением и значительным
изменением психики;
– алкогольное и/или наркотическое опьянение;
– активная фаза менструального цикла (т.е. первые несколько дней);
– беременность;
– аллергические реакции.
Общие локальные противопоказания (воздействие на кожу усложняет заживление
повреждений и вызывает боль, массаж проводится в удаленных от очага поражения
местах):
– родинки, невусы, бородавки;
– менструальный цикл – исход (противопоказан массаж живота и поясницы);
– расширенные вены;
– недавно нанесённые татуировки.
Локальные противопоказания при острых и хронических болезнях:
– пупочная грыжа;
– желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь (противопоказание для
массажа живота и поясничной области);
– заболевания молочных желез;
– псориаз;
– эндартериит (из мест воздействия исключаются стопы и область ниже
колена); остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков и
вызванные ими боли;
– трофические язвы (мягкий массаж допускается на ранних стадиях состояния).

Кроме этого, могут быть выявлены другие индивидуальные противопоказания.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные
противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным
лечебным, диагностическим, хирургическим процедурам, что может потребовать от
меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и салон
тайского массажа и спа «SenSip» не несёт ответственности в случае возникновения
осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но
дал(а) свое согласие на проведение СПА-процедур и (или) массажного ухода.

Я понимаю, что возникновение возможных осложнений и дискомфортных состояний
после процедуры не является следствием некачественно оказанной услуги,
поскольку в организме человека все процессы протекают индивидуально. Я
осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры, а также реакции
на процедуру в виде микрогематом (при этом их интенсивность и количество могут
увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния
кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций. При ухудшении
состояния здоровья (дискомфорте) после проведения процедуры, я обязуюсь
незамедлительно сообщить об этом своему врачу.
Специалист салона тайского массажа и спа «SenSip» объяснил мне, что после
проведения процедур может наблюдаться сонливость, головокружение,
побледнение или покраснение кожных покровов. Обычно после процедуры
рекомендуется непродолжительный отдых для восстановления сил. Иногда
процедура бывает настолько утомительной, что вызывает слабость и недомогание
на следующий день. Некоторые эфирные масла также могут вызвать аллергическую
реакцию или воспаление кожи.
Подписывая настоящее согласие, я подтверждаю, что специалист салона тайского
массажа и спа «SenSip»:

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГОСТЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ СПА-ПРОЦЕДУР
И МАССАЖНЫХ УХОДОВ
– проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною
обдуманного решения;
– дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы,
и получить исчерпывающую информацию;
– получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен в полной
мере, его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы
дать данное информированное и осознанное согласие на посещение салона
тайского массажа и спа «SenSip» и проведение СПА-процедуры и (или) массажного
ухода.
«____» _____________ 20__ года
_______________________________________________________________________
(подпись/ фамилия, имя, отчество полностью)

Актуальная версия от 28 августа 2025 года